医保公司介入调查 医保局调查👉

海哥给大家谈谈医保公司介入调查，以及医保局调查应该怎么应对！

目录：

• 1、医院人员用病人社保卡透支社保,可以由什么部门介入调查?
• 2、保险公司都是怎么调查的?
• 3、门诊统筹药店「乱刷医保」,多地开始严打!
• 4、投诉医保局找哪个部门
• 5、理赔务实,保险公司如何查病例?通常都用这四个手段(门诊/住院/体检...

医院人员用病人社保卡透支社保,可以由什么部门介入调查?

医院工作人员用病人的社保卡透支社保，可以用医保局介入调查。

社会保障卡自己持有人不知道，最终在查看自已的医保记录时，看到了他人冒用自身住院，并报销了住院费，这样就会规定公安部门展开调查，区划假冒者和医院的职责，假如医院门诊都是受害人，那假冒者就组成盗窃行为和假冒伪劣个人行为，更加需要负法律责任。

人力资源社会保障局其实有很多个小部门，包括就业失业部门、医疗保险部门、养老保险部门、生育保险部门等，所以我们可以直接去到医疗保险部门进行咨询，得到的结果会更加准确。

参保人员有下列行为之一的，三年内，该参保人发生的门诊，急诊，住院，门诊特殊病种医疗费用，由个人全额现金支付，经区县医疗保险经办机构审核后，每年报销一次。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令退还，情节严重的都构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户基金归个人所有，但原则上不得提取现金，禁止用于医疗以外的其他消费支出。

社保卡就医如果是直接刷卡消费，就不用再报销了。如果是住院报销，先用社保卡登记住院，再由医院的住院代表递上社保局审批，审批通过后就可以直接用社保卡结数出院。

保险公司都是怎么调查的?

首先是查医保卡信息：医保卡中包含被保险人详细就诊、购药记录。其次是查医院就诊记录和体检记录：保险公司可到医院查询被保险人过往体检记录。然后是实地走访面谈：保险公司约投保人、被保险人面谈，甚至走访工作单位、亲朋好友等。

现场勘查、走访医院。现场勘查：保险公司会派遣专业的理赔员前往发生事故的现场进行勘查，这样可以直接了解事故发生的具体情况，包括事故原因、损失程度、证人证言等。走访医院：核对身份以及了解伤员状况。

其实，各家保险公司调查人员之间都互通有无，通过身份证就可检索出被保人过往的理赔记录，这也是常用到的办法。

门诊统筹药店「乱刷医保」,多地开始严打!

1、近期，多地医保部门对门诊统筹药店的违规行为展开了密集的清查行动，针对“年终额度清零”宣传、违规刷卡、乱开处方药以及虚假报销等问题，毫不手软。例如，四川巴中市巴州区医保局发布了《严禁年底突击违规刷卡公告》，对定点医药机构提出了明确的禁令，旨在规范医疗服务市场，保障医保基金安全。

2、居民医保门诊统筹报销政策为在一个参保年度内，参保人员在统筹区内有城乡居民住院资格的定点医疗机构门诊就医，门诊统筹年度起付标准为50元，统筹基金支付比例为50%，年支付限额为60元。2023年1月1日起取消门诊起付线并提高年支付限额至80元/年。

3、最明显的变化是个人账户中的钱变少了，这是因为多地为了提高大病保险的覆盖范围和报销比例，降低了个人账户的缴费比例，导致了账户余额的减少。这对一些经常看病的人群影响较大，但也有些地区将个人医保账户余额转移到统筹基金中，提高基金充足程度，更好地保障参保人的医疗保障权益。

4、外地看门诊，更多地方医保能直接报了 以前去外地看病，即便备案，有些地方也报不了普通门诊、慢性病门诊、或特殊门诊的费用。 而这次的新规明确，以后会有越来越多的医院，能报销普通门诊和 5 种慢特病门诊费用。 5 种慢特病门诊包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。

5、医保卡统筹账户的钱怎么查具体如下：每个城市社保局官网都不同直接在网上搜索当地社保局找到有官网认证的链接，进入官网后登记个人社保账号，一般是自己的身份证号码。即可以看到医保卡余额以及其他保险余额，默认密码是123456，或者自己身份证号码的后6位。

6、时刻掌握医疗保险运行的动态信息。 医疗保险动态信息主要是指定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险的运营信息，参保病人就医信息，医疗收费信息等。 建立完善的医疗保险信息系统是掌握医疗保险信息动态的基础，只有随时掌握医疗保险的信息动态才能有针对性的稽查违规现象。

投诉医保局找哪个部门

法律分析：找当地人社局，投诉电话12333。任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

综上所述，投诉医院应该找当地市、区卫生监督部门，或者拨打卫生部门投诉电话或者拨打全国统一卫生热线12320，如果是收费问题可以直接找当地的物价局。

监察部门：每个地区都设有监察部门，负责监督和调查政府机关及其工作人员的行为。可以联系当地的监察部门，投诉医保局的问题。卫生健康委员会：卫生健康委员会是负责管理卫生健康事务的政府部门。可以向当地的卫生健康委员会投诉医保局的问题，会介入调查并采取相应的行动。

法律主观：举报当地医保机构的办法：单位或者个人可以依法向社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构或者财政部门、审计机关提交书面的举报材料；或者可以直接通过电话、邮件等方式进行举报。

该情况可以通过地方社保局、医保局、卫生健康委员会等投诉。地方社保局：对于医保报销、定点医疗机构违规操作等问题，可以向所在地的社保局（人力资源和社会保障局下属的社会保险基金管理中心）进行投诉。

社会保障局；拨打12333等。医保局是社会保障局的下属部门，如果当事人对医保局的处理结果不满意，可以到社会保障局进行投诉。12333是全国劳动保障电话咨询服务专用号码，主要为社会公众及参保单位提供就业、社会保险、劳动关系、劳动工资等政策咨询和信息查询等服务。

理赔务实,保险公司如何查病例?通常都用这四个手段(门诊/住院/体检...

1、保险公司调查过程：查浙一医院：2003（等待期后）病历记载吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。查市四医院：20022（等待期内）B超记录左乳占位，未见投保前记录。

2、如果被保险人有过病史，保险公司会通过体检和查看被保险人以往病历的方式进行评估。当然，并不是所有的疾病都会被要求体检，具体情况要根据我们想要购买产品的保障范围来定。

3、定位：通过HR 体系搭建整体规划，明确企业中远期人力资源管理的发展目标，指导企 业管理升级。指导原则：务实、循序渐进、贴合企业自身实际的推进人力资源体系的搭建。围绕人力资源“一点两面三机制”展开人力资源管理升级工作。一点：部门内部团队建设。 两面：组织、职位管控体系；人力资源管理体系。

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